quinta-feira, 3 de novembro de 2016

A QUÍMICA CASANDO COM A MEDICINA!

Fisiologia ácido-base normal

A dieta consumida por um adulto normal gera um excedente de 70 a 100 mEq de ácido que deve ser eliminado diariamente. A falha em eliminar este excedente resulta na queda persistente do pH sanguíneo, em decorrência da elevação da concentração plasmática de íons H+. O equilíbrio da homeostasia ácido-base é mantido, em parte, pela relação existente entre a tensão de dióxido de carbono arterial (PaCO2) e a concentração plasmática de bicarbonato ([HCO3]), que pode ser demonstrada pela equação a seguir (uma expressão não logarítmica da equação de Henderson-Hasselbach):1

[H+] = 24 X PaCO2/[HCO3]


Uma queda da [HCO3] plasmática causada por perdas de bicarbonato gastrintestinais ou renais também aumenta a [H+] e diminui o pH sanguíneo.

Reabsorção renal de bicarbonato

A [HCO3] plasmática é normalmente mantida em torno de 25 mEq/L por meio da reabsorção diária da carga de bicarbonato filtrado (cerca de 4.500 mEq) pelos rins. Se o bicarbonato filtrado não fosse reabsorvido, a [HCO3] plasmática e o pH sanguíneo cairiam. Portanto, a manutenção de uma [HCO3] plasmática normal requer a reabsorção de essencialmente todo o bicarbonato filtrado através dos capilares glomerulares a cada dia.

A maior parte da reabsorção do bicarbonato (quase 90%) ocorre no túbulo contornado proximal (Figura 1). Em contraste, o néfron distal recupera muito pouco bicarbonato. A diferença resulta de um processo complexo, que é facilitado pela maior quantidade de anidrase carbônica existente no lúmen do túbulo proximal.

Figura 1. A reabsorção de bicarbonato ao nível tubular proximal é ativada pela ATPase de Na+/K+ existente na membrana celular peritubular. 
A troca de K+ peritubular por Na+ intracelular mantém a [Na+] intracelular baixa, permitindo que o Na+ se mova no sentido de seu gradiente de concentração menor e siga do lúmen tubular através do contratransportador de Na+/K+ para dentro da célula. 
O HCO3 combina-se ao H+ secretado para formar HCO3. A rápida dissociação do H2CO3 em CO2 e H2O na presença de anidrase carbônica luminal permite a movimentação para dentro da célula, onde ocorre a dissociação. Por fim, o H+ reabsorvido é secretado em troca de Na+, enquanto o HCO3 segue o gradiente elétrico e se move do interior da célula para o espaço peritubular, onde é reabsorvido dentro da circulação sistêmica.

Excreção renal de ácido

Além de reabsorverem essencialmente todo o bicarbonato filtrado, os rins excretam a carga diária de ácidos da dieta, derivada sobretudo dos aminoácidos que contêm enxofre. Os íons hidrogênio excretados na urina final são secretados principalmente ao nível dos túbulos coletores (Figura 2). Este processo secretório é facilitado indiretamente pela aldosterona e, de forma direta, pelas células tubulares renais acidossensíveis.


Figura 2. A secreção de H+ a partir do túbulo coletor cortical está indiretamente ligada à reabsorção de Na+. O potássio intracelular é trocado por sódio nas células principais, enquanto o H+ é ativamente transportado por uma ATPase a partir das células alfaintercalares. 
A aldosterona estimula a secreção de H+ ao entrar na célula principal, onde abre os canais de Na+ existentes na membrana luminal e aumenta a atividade da APTase de Na+/K+. Então, a movimentação de Na+ catiônico para dentro das células principais cria uma carga negativa junto ao lúmen tubular. 
O K+ move-se a partir das células principais, enquanto o H+ se desloca a partir das células alfa intercalares seguindo o gradiente eletroquímico e para dentro o lúmen. (Quando o K+ é depletado, a secreção de K+ pelas células principais é diminuída e a reabsorção do K+ através de uma ATPase existente nas células alfa intercalares é estimulada.) 
A aldosterona parece também estimular diretamente a ATPase de H+ nas células intercalares, intensificando a secreção de H+. O HCO3 é devolvido para o sangue através da membrana peritubular, em troca de Cl, mantendo assim a eletroneutralidade.

A carga ácida diária é excretada dentro dos túbulos coletores pelas ATPases de H+, que estão localizadas na membrana luminal das células intercaladas. Este processo de secreção é inibido por uma quantidade trivial de íons hidrogênio livre que faz o pH da urina cair para baixo dos níveis críticos de 4,0 a 4,5. Esta limitação normalmente é superada pela presença de tampões urinários que se combinam aos íons hidrogênio livre e, assim, possibilitam a secreção contínua de ácido. 
Existem vários tampões urinários, dos quais o mais importante é a amônia, por ser o único tampão cuja concentração pode aumentar substancialmente na presença de uma carga ácida. As limitações da capacidade de gerar amônia urinária adequada, como se observa na insuficiência renal, geralmente levam ao desenvolvimento de acidose.
O principal sítio de produção de amônia no rim é o túbulo proximal (Figura 3). A amônia move-se do túbulo proximal para o túbulo coletor, onde é eliminada (Figura 4). A quantidade de amônia produzida é estimulada tanto pela acidemia como pela hipocalemia. Ao contrário, a alcalemia e a hipercalemia limitam a produção tubular renal de amônia e a excreção de ácido.


Figura 3. Toda a amônia usada no tamponamento do H+ urinário ao nível do túbulo coletor é sintetizada no túbulo contornado proximal. Acredita-se que a glutamina seja a principal fonte desta amônia. Conforme a glutamina é metabolizada, vai sendo formado alfacetoglutarato (alfa-CG) que, por sua vez, é quebrado em bicarbonato. O bicarbonato então é secretado no líquido peritubular por um contratransportador de Na+/HCO3.


Figura 5. A amônia usada no tamponamento dos íons hidrogênio na urina é sintetizada no túbulo contornado proximal. Em seguida, sofre difusão para dentro do lúmen tubular proximal ou pode tornar-se acidificada junto à célula e formar amônio. O amônio pode entrar no lúmen tubular substituindo os íons hidrogênio no contratransportador de Na+/H+. O amônio flui pelo ramo ascendente espesso da alça de Henle, onde é transportado desde o túbulo até o interior do interstício medular, substituindo o potássio no transportador de Na+/K+/2Cl. No interstício, o amônio dissocia-se em amônia, e esta sofre difusão seguindo seu gradiente de concentração para dentro do lúmen do túbulo coletor. Neste local, a amônia combina-se ao H+ secretado e forma amônio. O NH4+ então é excretado como NH4Cl para manter a eletroneutralidade. Uma molécula de bicarbonato é regenerada para cada H+ eliminado na urina.

 Pelo Prof. Eudo robson

FONTES:

http://www.medicinanet.com.br/, Linas SL. Disorders of acid-base and potassium balance. ACP Medicine. 2009;1-23.
Tradução: Soraya Imon de Oliveira.
Revisão técnica: Dr. Rodrigo Antonio Brandão Neto.
[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

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